Problemas com
o plano de saúde?
Fornecimento de medicamento de alto custo
Negativa de tratamento por alegação de carência contratual
Home Care
Fornecimento de Órteses, próteses, marca-passo, etc.
Negativa para internação ou procedimentos cirúrgicos
Negativa para cirurgia reparadora
Exames (PET Scan e outros)
Urgências e emergências, mesmo no período de carência
Cirurgia robótica
Reajuste abusivo
Cancelamento Indevido de Planos de Saúde
Terapia para Autistas e portadores de TID
Conteúdo
informacional
O que é o Direito à saúde?
A constituição federal brasileira garante a todas as pessoas, seja ela brasileira ou estrangeira, o direito à saúde. O direito à saúde nada mais é do que o acesso à políticas sociais e econômicas para redução do risco de doenças, além da sua promoção, proteção e recuperação, ou seja, o governo deve garantir não só a cura da doença, mas também a prevenção e proteção. Tal garantia se dá, principalmente, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de forma complementar principalmente através de instituições filantrópicas e de forma suplementar através de planos de saúde.
Planos de saúde têm regras a serem cumpridas
A constituição federal brasileira autoriza que empresas privadas possam garantir aos cidadãos o direito à saúde, tais empresas, contudo, devem se submeter a regramentos estabelecidos pelo próprio governo.
O Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS é obrigado não só a proceder com a realização de exames, atendimentos médicos e procedimentos cirúrgicos, mas também ao fornecimento de determinados medicamentos para o tratamento e cura do paciente.
Quem controla os Planos de Saúde?
Os planos de saúde devem obedecer, dentre outras regras impostas pelo governo, os percentuais de reajustes, os procedimentos básicos e prazos de carência. Tal controle se dá principalmente através da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Sofri reajuste abusivo na mensalidade do meu plano, e agora?
Apesar de estar legalmente obrigado a respeitar os percentuais de reajustes autorizados pelo governo, os planos de saúde por vezes descumprem tais determinações. E o que fazer? Procure um advogado especializado na matéria que ele saberá lhe orientar.
O plano de saúde deve fornecer medicamento de alto custo?
Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. É sempre bom lembrar que a finalidade do plano de saúde é a manutenção da vida, manutenção da saúde do segurado.
O que é o rol de procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Via de regra os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista quando, na verdade, tal lista é de procedimentos mínimos.
O plano pode negar o fornecimento de medicamento de alto custo de uso domiciliar?
Alguns tratamentos demandam a necessidade de uso de medicamentos de uso oral, o que permite ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do hospital. Assim os planos de saúde negam o fornecimento afirmando que são obrigados ao fornecimento de medicamentos apenas para uso nas instalações hospitalares. Tal negativa pode ser revista através do judiciário.
Vou "colocar o plano de saúde na justiça", devo temer represálias por parte do plano?
É natural que o beneficiário tema por sofrer retaliações do plano de saúde que lhe acoberta, mas não há razão para ficar com receios. Qualquer atitude abusiva por parte do plano de saúde poderá ser discutida através de ação judicial, e a justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor no quesito abusividade.
O SUS deve fornecer medicamentos de alto custo?
Regra geral sim. O STF decidiu que o SUS deve fornecer medicamentos e tratamentos de alto custo, no entanto, com algumas ressalvas, como é o caso de medicamentos experimentais, medicamentos sem registro na Anvisa, etc.
Minha cirurgia está demorando para acontecer através do SUS, o que devo fazer?
Por vezes as cirurgias, e até mesmo exames, são adiados em razão da demanda no SUS e, assim, tais adiamentos podem ser resolvidos através de uma medida judicial. Procure um advogado com especialidade na área que ele, certamente, irá lhe ajudar.
O que é o rol de procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Via de regra os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista quando, na verdade, tal lista é de procedimentos mínimos.
O plano pode negar o fornecimento de medicamento de alto custo de uso domiciliar?
Alguns tratamentos demandam a necessidade de uso de medicamentos de uso oral, o que permite ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do hospital. Assim os planos de saúde negam o fornecimento afirmando que são obrigados ao fornecimento de medicamentos apenas para uso nas instalações hospitalares. Tal negativa pode ser revista através do judiciário.
Vou "colocar o plano de saúde na justiça", devo temer represálias por parte do plano?
É natural que o beneficiário tema por sofrer retaliações do plano de saúde que lhe acoberta, mas não há razão para ficar com receios. Qualquer atitude abusiva por parte do plano de saúde poderá ser discutida através de ação judicial, e a justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor no quesito abusividade.
O SUS deve fornecer medicamentos de alto custo?
Regra geral sim. O STF decidiu que o SUS deve fornecer medicamentos e tratamentos de alto custo, no entanto, com algumas ressalvas, como é o caso de medicamentos experimentais, medicamentos sem registro na Anvisa, etc.
Minha cirurgia está demorando para acontecer através do SUS, o que devo fazer?
Por vezes as cirurgias, e até mesmo exames, são adiados em razão da demanda no SUS e, assim, tais adiamentos podem ser resolvidos através de uma medida judicial. Procure um advogado com especialidade na área que ele, certamente, irá lhe ajudar.
Tenho direito receber medicamento importado?
Regra geral o paciente só teria direito ao medicamento importado caso este esteja registrado perante a ANVISA. No entanto, os tribunais têm entendido que em alguns casos é possível a importação de tais medicamentos com custeio realizado pelo plano de saúde.
O SUS é obrigado a fornecer medicamentos não registrados no Brasil?
Regra geral não. O SUS não está obrigado a fornecer medicamentos importados sem registro no Brasil, no entanto, em casos muito excepcionais a justiça tem entendido pela obtenção de tais medicamentos. Um advogado especializado irá poder ajudar.
O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos não registrados no Brasil?
Assim como acontece com o SUS a regra é pelo não fornecimento. Entretanto, em alguma situações excepcionalíssimas a justiça tem entendido que sim, desde que cumpridas diversas condições. O advogado especializado irá poder ajudar.
O plano de saúde está obrigado a cobrir o tratamento tido como “experimental”?
Regra geral sim, desde que cumpridas algumas formalidades legais, ou seja, algumas condições impostas pela lei.
O médico que me acompanha receitou um tratamento que não está previsto na bula do medicamento (off label), o plano é obrigado a cumprir tal tratamento?
Sim, o plano de saúde deve atender a prescrição médica, mesmo que o medicamento seja utilizado de forma off label. A justiça tem entendido que o plano de saúde não pode se negar a realizar a cobertura do tratamento do medicamento prescrito pelo médico.
Em caso de infertilidade, o meu plano é obrigado a arcar com o tratamento?
Depende. Há alguns casos específicos em que o plano poderá ter que arcar com o tratamento contra a infertilidade.
Há prazo máximo para autorização de procedimentos/atendimentos/consultas por parte do plano de saúde?
Sim. A ANS estabelece os prazos máximos para cada tipo de atendimento a ser autorizado pelo plano de saúde, como por exemplo: procedimento de alta complexidade (PAC) - 21 dias; Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 7 dias; Consulta/ sessão com fisioterapeuta - 10 (dez) dias.
O plano de saúde o obrigado a arcar com tratamento de rejuvenescimento com finalidade estética?
Não. O contrato de plano de saúde leva em consideração o interesse existencial do consumidor, mas também o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde, e via de consequência a manutenção do equilíbrio financeiro. Assomos custos implicam na não cobertura.
O plano de saúde é obrigado a custear medicamento para tratamento domiciliar?
Conforme a lei em alguns casos o plano de saúde tem a obrigatoriedade de arcar com os custos de medicamentos para tratamento domiciliar. Dentre esses casos tem-se o medicamento antineoplásico oral.
O plano de saúde é obrigado a fornecer próteses, órtese e seus acessórios não, ligados ao ato cirúrgico?
Os planos são obrigados a fornecer as próteses, órtese e seus acessórios quando ligados ao ato cirúrgico. No entanto, em alguns casos, também fica obrigado ao fornecimento de próteses, próteses e seus acessórios não ligado ao ato cirúrgico em alguns casos.
Meu médico receitou um tratamento ilícito, ou mesmo antiético, o plano de saúde está obrigado a realizar a cobertura?
Não. A lei exclui qualquer cobertura de tratamento ilícito ou mesmo antiético.
Qual a diferença entre plano- preferência e plano segmentado?
Plano-referência é popularmente conhecido como “plano básico”, enquanto plano segmentado é aquele em que para cada sedimentação há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Por exemplo: plano ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, etc.
O segurado portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode sofrer limitações na quantidade de suas consultas com profissionais recomendados pelo médico que o acompanha?
Não. De acordo com a lei do consumidor e de acordo com o entendimento do judiciário não há limites de consultas e sessões para o tratamento da pessoa portadora do TEA.
Dúvidas comuns
Não. Podemos atendê-la (o) em qualquer lugar do brasil.
Regra geral os processos são resolvidos de maneira rápida, inclusive com realizações de acordos.
Aceitamos todas as formas de pagamento.
Sim! Trabalhamos de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Quem é Dr. Julio Rocha?
Julio Rocha é advogado atuante na área da Saúde e na área do direito do Consumidor há mais de 15 anos. Possui pós-graduação em direito da saúde, é sócio do Coetus - Escola Brasileira dos Advogados, sendo palestrante, vice-presidente da comissão do jovem advogado (OABPE - Olinda) e professor. Atua ainda como Visual Lawyer e consultor jurídico.
